疑难病例讨论记录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名,专业技术职务,讨论意见等。
交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉,入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况,麻醉前用药,术前诊断,术中诊断,麻醉方式,麻醉期间用药及处理,手术起止时间,麻醉医师签名等。
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由助手书写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名,性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及处理等。