病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
汉初的内科医生淳于意,是我国早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学,热心钻研医术,从名师公孙光学得“妙方”、“方案”,并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法,医术日渐精深。在长期的行医的过程中,他深深感到:病人的主诉,如果没有记录而光靠医生记忆是不行的(由于医生记忆不准,常常会给带来困难)。淳于意想到了一个好办法——在就医中,把病人的姓名、地址、病症、、诊疗日期等一一详细记录下来;同时,把的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践,淳于意感到这样做对于诊断和都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来,不少医生争相仿效,由于是专门记录病人病史的,所以医生称之为“病历”。
体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、等)。